VAMOS CONVERSAR SOBRE...Não conformidades: Análise de causa
Era uma vez um dinossauro que topou com uma árvore. Seu
cérebro tão pequeno, não entendia que devia desviar da árvore pois nunca iria
derrubá-la. Morreu tentando...
Se isto foi uma verdade ou não, o que vale aqui é o
exemplo de que insistir em um erro é um erro maior.
Em termos de sistemas de qualidade, para evitar isto
temos a chamada “Não Conformidade”. Você já leu o artigo da A. Naccarati sobre
isto? 😉
Neste aqui vamos nos concentrar na determinação de causa.
Em primeiro lugar precisamos ter o conceito de Causa
Raiz. É aquela causa original, o começo de tudo. Afinal você não pode culpar o
último dominó a cair da fila pela queda de todo o resto...
Não é tão fácil assim achar a causa raiz, tanto que,
existem técnicas como os 8D’s, MASP etc. que ajudam muito nesta tarefa. E a
propósito, para estes assuntos temos artigos da A. Naccarati também 😉.
Uma determinação de causa raiz evita que o problema
aconteça de novo. Pode ser até que ocorra outra vez, mas será por outro motivo.
E isto é importantíssimo se você quer ser considerado confiável. E o sucesso
começa com a confiança. Tanto em si mesmo como a que temos dos outros. Nossa
rotina já nos coloca em situações onde todo mundo desconfia de todo mundo,
então vamos considerar que toda análise de causa tem que ser feita o mais
perfeitamente possível.
Cícero é estagiário. E a Dra. Telma sua chefe. Eles são
os responsáveis pela qualidade dentro do Hospital Geral. A Dra. Telma, um dia
destes, tirou uma licença maternidade, e Cícero ficou encabeçando o
departamento. Grande oportunidade de mostrar seu valor.
O caso é que o paciente do quarto 221B foi preparado e
levado para a cirurgia de apêndice. Ao chegar no centro cirúrgico, a enfermeira
chefe tentando tranquilizar o paciente, sobre o quanto é simples uma cirurgia
de apêndice, ouviu do paciente: “sim eu sei , já tirei o meu...”. Então...quase
operaram o paciente errado...
Cícero pegou o problema. A primeira coisa foi ouvir todo
mundo: Enfermagem, médicos, até o paciente e entender toda a história. Assim
pode descrever o ocorrido nos mínimos detalhes. Feito isto, vamos mandar
um e-mail para a Dra. Telma
-Primeiro relatório para a Dra. Telma: Dra., o problema foi a troca de
fichas no programa do hospital. Já corrigido. Att Cícero.
Resposta da Dra.: Cícero, as
fichas não se preenchem sozinhas. Não foi este o problema.
Cícero volta para o TI. Quem preenche a ficha? A
enfermeira do setor. Tem senha e tudo. Mas não foi ela, outra enfermeira
preencheu.
-Segundo relatório para a Dra. Telma: A enfermeira
do setor faltou e outra preencheu errado. Já a repreendemos e tudo corrigido.
Att. Cícero.
Resposta da Dra.: Por que
ela teve acesso? Quem pediu para ela? E por que uma enfermeira em serviço não
conhece o programa? Não foi este o problema Cícero...
Cícero entendeu o recado. A causa raiz não estava em nada
disso. Resolveu então seguir todos os passos do problema. Criou uma
árvore de eventos.
- Terceiro relatório para a Dra.: Chefe, o
problema foi o primo do sorveteiro da porta da emergência. O primo do
sorveteiro veio ajudar no carrinho mês passado. A enfermeira Joana acabou
namorando com ele. Mas ele só pode vê-la terça à tarde. Na terça passada ela
saiu e pediu para a enfermeira Maria ficar no lugar dela. Chegou o prontuário
do 221B, Maria lançou no software (que ela não trabalha) e trocou o código de
paciente pelo paciente do 339C (que tem apendicite). No dia da cirurgia, choveu
muito e a enfermeira chefe atrasou e não conferiu o prontuário com as anotações
do Dr. Jonas, levando o 221B para o centro cirúrgico. Lá a enfermeira chefe
acabou descobrindo o erro. O primo do sorveteiro se desculpou e ganhamos um
voucher dele.... agora nem sei por onde começar. Att. Cícero.
Resposta da Dra.: Meio
exagerado, mas ótimo Cícero. Assim é que começamos. Achando todos os problemas.
Agora é dividir e resolver os vários problemas que você achou. Como você viu,
não temos culpados, mas nosso método de trabalho tem falhas. Vamos corrigi-las.
E a propósito, não vamos envolver o primo do sorveteiro, ok?
Hora da dica:
#1- A descrição do problema deve ser sempre muito
completa. É a matéria prima do trabalho de detecção correta da causa
#2- Não queira pensar na solução antes de conseguir
conhecer a causa real e exata. Isto limita e desfoca, cegando-te para outras
possibilidades.
#3- Um efeito negativo é um fato que ocorre devido a
causas variadas e normalmente em cascata.
#4- Se você não achar a causa raiz, o problema vai
acontecer de novo, o que dá mais trabalho.
#5- Embora usemos o singular, a causa raiz normalmente
não está sozinha.
#6- Seu foco é o processo. Erros no método de trabalho.
Não em pessoas. Achar culpados sempre foi mais fácil e menos eficiente.
#7- O responsável por um incêndio não é o fósforo, mas o
motivo que levou alguém a acendê-lo.
Boa sorte detetive e sucesso!
Adson Naccarati
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